Vaccination contre la grippe: résultats d'une enquête sur la couverture vaccinale du personnel hospitalier à l'hôpital de la Croix-Rousse (hôpitaux de Lyon)

Résultats Six cent vingt-neuf questionnaires ont été analysés (26,7 % du personnel de l'établissement) ; 30,7 % du personnel était vacciné contre la grippe, 89,2 % du personnel estimait avoir été informé sur la grippe et le vaccin. Les résultats présentés sont tous statistiquement significatifs (test du χ 2 , p < 0,05) : la couverture vaccinale est inférieure chez les personnels les plus jeunes, chez les non soignants, les soignants non médecins et chez les personnels travaillant dans une spécialité chirurgicale. Les arguments en faveur et contre la vaccination ont été analysés dans les différentes populations : soignants, médecins, non-soignants, personnels des spécialités techniques, personnels administratifs. Les motivations et les réticences varient selon le statut et la fonction, l'âge, avec toutefois certaines contradictions. Conclusions Ces résultats sont en faveur de campagnes de vaccination mieux ciblées en fonction des différentes catégories de personnel. Abstract Introduction The aim of this study was to evaluate the vaccinal status among Croix-Rousse Hospital workers, attitude towards this vaccination, and the information delivered in order to promote this vaccination. Methods Questionnaires were delivered by electronic mailing. Results Six hundred (and) twenty-nine questionnaires were analyzed (26.7% of hospital workers); 30.7% of responders were vaccinated against influenza, 89.2% of responders were aware of influenza and vaccine. Vaccine coverage was lower in younger workers, non health-care workers, non physician health-care workers, and surgeons who responded. Motivation and reserve varied according to the status, position, and age, with some discrepancies. Conclusion These results suggest implementing a better targeted vaccination campaign, according to the various categories of personnel. Mots clés Vaccination Grippe Personnel hospitalier Keywords Vaccination Influenza Health care workers 1 Introduction Chaque année survient une épidémie hivernale de grippe à laquelle le personnel hospitalier est exposé. Le corollaire en est un risque de transmission dans les centres de soins aigus ou chroniques. Plusieurs études ont documenté le risque de transmission nosocomiale de la grippe [1–4] . Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) a conseillé en 1999 une extension de la couverture vaccinale antigrippale au personnel de santé ainsi qu'à toute personne amenée à prendre en charge des personnes de plus de 65 ans ou atteintes de maladies chroniques dans le but de réduire la survenue de grippe chez le personnel soignant et donc sa transmission aux patients présentant des risques de complication [5] , rejoignant ainsi les recommandations nord-américaines des CDCs (Center for Disease Control and Prevention) en 1998 [6] , et de l'ACIP (Advisory Committee on Immunisation Practices) en 1981 [7] . Les recommandations les plus récentes, ainsi que les ouvrages pédagogiques, incitent « les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque » à se faire vacciner [8–10] . Nous avons souhaité évaluer à l'hôpital de La Croix Rousse la politique de promotion de cette vaccination mise en place en 1997 par les Hospices Civils de Lyon. 2 But Les buts de cette étude sont d'évaluer le statut vaccinal du personnel de l'hôpital de la Croix-Rousse, sa couverture par l'information délivrée pour promouvoir la vaccination, et les raisons de cette attitude face à la vaccination. 3 Méthode Le personnel de l'hôpital de la Croix-Rousse a été soumis à un questionnaire évaluant par des questions fermées le sexe et l'âge des personnes interrogées, la profession exercée, le service où ils travaillent, leur statut vaccinal pour l'hiver 2004-2005, l'information hospitalière concernant cette vaccination, les habitudes vaccinales (vaccinations préalables ou non) et les arguments motivant la vaccination ou la non-vaccination. Les personnels ont été interrogés en décembre 2004 par questionnaire diffusé manuellement au centre de restauration à trois reprises, des jours de semaine différents, et par voie électronique à l'ensemble des boîtes aux lettres électroniques. Dans un second temps, il a été demandé par mail aux cadres infirmiers de diffuser le questionnaire aux personnels de leurs services ne disposant pas de boîte de réception, pour tenter d'harmoniser la distribution, certains cadres l'ayant déjà entrepris spontanément. Les questionnaires complétés ont été récupérés manuellement au centre de restauration ou par courrier interne, puis dépouillés par le premier auteur. Les résultats ont ensuite été analysés en croisant les informations obtenues afin d'obtenir le statut vaccinal antigrippal des différentes classes de personnes interrogées et les raisons de leur attitude face à cette vaccination. La comparaison des différentes populations a été faite par le test du χ 2 avec un taux de significativité strictement inférieur à 0,05. 4 Résultats 4.1 Données générales L'hôpital de la Croix-Rousse emploie 2354 personnes dont 440 médecins, 99 étudiants hospitaliers, 1268 soignants non médecins, 165 personnes travaillant dans le secteur médicotechnique, 201 techniciens et ouvriers, ainsi que 181 employés administratifs. Environ 700 personnes déjeunent au centre de restauration quotidiennement. Cinq cents questionnaires ont été distribués au centre de restauration. Des questionnaires ont été adressés à l'ensemble des adresses électroniques de l'établissement, soit 887 questionnaires envoyés par courriel. Le nombre de questionnaires diffusés secondairement par les cadres n'est pas évaluable. Six cent vingt-neuf questionnaires ont été récupérés et analysés (soit 26,7 % du personnel de l'établissement). 4.2 Caractéristiques générales du personnel interrogé 4.2.1 Sexe et âge Cent quarante-cinq hommes et 484 femmes ont répondu au questionnaire (23,1 et 76,9 % des répondants respectivement), 120 avaient entre 18 et 29 ans (19,1 %), 130 entre 30 et 39 ans (20,7 %), 213 entre 40 et 49 ans (33,9 %) et 166 avaient plus de 50 ans (26,4 %). 4.2.2 Profession et spécialité Cinq cent neuf personnes faisaient partie du personnel soignant (80,9 % des répondants) dont 120 médecins (19,1 % des répondants), 24 sages-femmes (3,8 % des répondants), 22 pharmaciens ou biologistes (3,5 % des répondants), 324 paramédicaux (cadres infirmiers, infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, techniciens de laboratoire, manipulateurs radio, assistantes sociales…) [51,5 % des répondants] et 19 étudiants hospitaliers (3 % des répondants). Cent vingt personnes (19,1 % des répondants) faisaient partie du personnel non soignant : 43 agents administratifs en contact avec les malades (accueil et gestion des usagers, secrétaires médicales) [6,8 % des répondants], 43 agents administratifs sans contact avec les malades (bureaux, direction, gestion du personnel) [6,8 % des répondants], 25 agents techniques (4 % des répondants) et neuf personnes appartenant à d'autres classes de personnel (1,4 % des répondants). Le personnel soignant ainsi que le personnel administratif travaillant au sein des unités de soins (secrétaires médicales) se répartissaient ainsi : les spécialités médicales (service d'accueil des urgences, réanimation, cardiologie, pneumologie, hépatogastroentérologie, ORL, neurologie, néonatologie, gériatrie, soins palliatifs, infectiologie) comptaient 252 personnes (40,1 % des répondants), les spécialités chirurgicales (blocs, chirurgie générale, digestive, gynécologie–obstétrique) regroupaient 137 soignants (21,8 % des répondants), les spécialités techniques et autres secteurs (radiologie, laboratoires, ETS, pharmacie, kinésithérapie, hygiène hospitalière) comptaient 140 personnes (22,3 % des répondants). Les secteurs de travail non soignant regroupaient 101 personnes (16,1 % des répondants), le reste du personnel non soignant étant essentiellement représenté par les secrétaires médicales travaillant au sein des unités de soin. Enfin, vis-à-vis du risque de transmission nosocomiale de la grippe, on distinguait : ● le personnel travaillant au contact de patients pour lesquels la grippe est une maladie potentiellement grave du fait de leur état de santé (services de pneumologie, cardiologie, gériatrie, néonatologie et infectiologie), soit 123 personnes (19,6 % des répondants) ; ● le personnel du service médical d'accueil des urgences, le risque de transmission étant davantage lié au nombre de contacts, soit 55 personnes (8,7 % des répondants). 4.3 Statut vaccinal 4.3.1 Statut vaccinal de l'ensemble du personnel interrogé Cent quatre-vingt-treize personnes s'étaient fait vacciner pour l'hiver 2004–2005 (30,7 % des répondants). Parmi elles, 26 personnes s'étaient fait vacciner pour la première fois (4,1 % des répondants et 13,5 % des personnes vaccinées cette année). Cent soixante-sept personnes déclaraient se faire vacciner régulièrement (26,6 % des répondants, 86,5 % des personnes vaccinées cette année). Quatre cent trente-six personnes ne s'étaient pas fait vacciner pour l'hiver 2004–2005 (69,3 % des répondants) : 307 ne s'étaient jamais fait vacciner contre la grippe (48,8 % des répondants, 70,4 % du personnel non vacciné cette année), les 129 autres personnes s'étant déjà fait vacciner dans le passé (20,5 % des répondants, 29,6 % des personnes non vaccinées cette année). 4.3.2 Vaccination selon l'âge Parmi les 120 personnes ayant entre 18 et 29 ans, 30 s'étaient fait vacciner pour l'hiver 2004–2005 (25 %). Dans la tranche d'âge 30–39 ans, on retrouvait 130 personnes parmi lesquelles 34 s'étaient fait vacciner contre la grippe cette année (26,2 %). Soixante-deux des 213 répondants ayant entre 40 et 49 ans s'étaient fait vacciner (29,1 %). Enfin, concernant les 166 personnes âgées d'au moins 50 ans, 67 s'étaient fait vacciner cette année (40,4 %). La couverture vaccinale des 18–29 ans était significativement inférieure à celles des plus de 50 ans (χ 2 = 7,33, p < 0,01). 4.3.3 Vaccination selon l'activité professionnelle Cent soixante-douze soignants s'étaient fait vacciner (33,8 % des répondants) : 56 des 120 médecins s'étaient fait vacciner (46,7 %), 116 des 389 soignants non médecin s'étaient fait vacciner (29,8 %). Vingt et un personnels non soignant s'étaient vaccinés (17,5 %). La couverture vaccinale des non-soignants était significativement inférieure à celles des soignants (χ 2 = 12,12, p < 0,001). De même, la couverture vaccinale des soignants non-médecins était significativement inférieure à celle des médecins (χ 2 = 11,63, p < 0,001). 4.3.4 Vaccination selon la spécialité La couverture vaccinale chez les personnes travaillant dans les spécialités médicales, chirurgicales, techniques (radiologie, laboratoires, ETS, pharmacie, kinésithérapie, hygiène hospitalière) était de 36,9, 16,8 et 46,4 % respectivement. Elle était de 39 % pour les 123 personnes travaillant au contact de patients chez qui la grippe est une maladie potentiellement grave et de 41,8 % pour les personnes travaillant au service d'accueil des urgences ou en réanimation. La couverture vaccinale des personnels travaillant dans une spécialité chirurgicale était significativement inférieure à celles des personnels travaillant dans une spécialité médicale (χ 2 = 17,16, p < 0,001). Elle était également significativement inférieure à celle des personnels travaillant au sein de spécialités techniques (χ 2 = 28,06, p < 0,001). En revanche, il n'y avait pas de différence significative entre la couverture vaccinale des personnels des spécialités médicales et techniques (χ 2 = 3,39). La couverture vaccinale était de 11,9 % pour les personnels non soignants (secrétaires médicales exclues). 4.4 Information du personnel hospitalier 4.4.1 Taux global d'information Cinq cent soixante et une personnes estimaient avoir été informées dans le cadre de leur activité professionnelle (89,2 % des répondants). Soixante-huit personnes pensaient ne pas avoir été informées par la campagne hospitalière (10,8 % des répondants). 4.4.2 Taux d'information et statut vaccinal La couverture vaccinale était de 31,7 % (178/561 répondants) et de 22.1 % (15/68 répondants) chez les personnes informées et non informées respectivement (χ 2 = 2,66, ns). 4.5 Arguments justifiant l'attitude du personnel hospitalier vis-à-vis de la vaccination Les arguments en faveur de la vaccination chez les vaccinés et ceux contre la vaccination chez les non-vaccinés sont reproduits sur les Figs. 1 et 2 respectivement. 4.5.1 Arguments en faveur de la vaccination chez les répondants vaccinés en fonction de l'âge ( Tableau 1 ) L'analyse des résultats chez les vaccinés montrait que les plus jeunes (18-29 ans) se vaccinaient davantage pour protéger les malades que leurs aînés (plus de 50 ans), que les personnels les plus âgés étaient davantage conscients de la gravité de la grippe. Les plus jeunes étaient plus sensibles à la gratuité du vaccin. 4.5.2 Arguments en faveur de la vaccination chez les répondants vaccinés en fonction de la profession ( Tableau 2 ) Les soignants et les médecins étaient davantage préoccupés du risque de contamination des malades que les non-soignants et les soignants non médecins respectivement. La crainte d'une pandémie ou de la grippe aviaire était significativement supérieure chez les médecins que les non-médecins. Les médecins étaient significativement plus sensibles au risque de contamination de leurs proches que les non-médecins. Les non-médecins étaient plus sensibles au fait de ne pas interrompre leur activité professionnelle que les médecins. Ces derniers étaient davantage sensibilisés par la campagne hospitalière. 4.5.3 Arguments en faveur de la vaccination chez les répondants vaccinés en fonction de la spécialité ( Tableau 3 ) Le risque de contamination des malades était significativement plus ressenti chez les personnels travaillant au sein de spécialités médicales et chirurgicales que chez les personnels travaillant dans des spécialités techniques. Ces derniers étaient davantage conscients de la gravité potentielle de la grippe que les personnels des spécialités médicales et se vaccinaient davantage à cause de leur âge. La comparaison des arguments avancés par les personnels travaillant dans les spécialités médicales versus chirurgicales n'a donné aucune différence significative. 4.5.4 Arguments contre la vaccination chez les répondants non vaccinés en fonction de l'âge ( Tableau 4 ) Les personnels plus âgés (> 50 ans) préféraient le recours à l'homéopathie et craignaient davantage les réactions vaccinales en comparaison aux personnels d'âge 18–29 ans. Ces derniers « oubliaient » davantage de se faire vacciner et se déclaraient moins informés que leurs aînés. 4.5.5 Arguments contre la vaccination chez les répondants non vaccinés en fonction de la profession ( Tableau 5 ) Comparés aux médecins, les non-médecins se sentaient moins concernés, s'estimaient trop jeunes, préféraient l'homéopathie. À l'inverse, les médecins oubliaient davantage, arguaient du fait qu'ils ne peuvent se faire vacciner à l'hôpital et qu'il était trop compliqué de se faire vacciner. Comparés aux soignants, les non-soignants préféraient l'homéopathie, craignaient davantage les réactions vaccinales et « n'aimaient pas les piqûres ». Néanmoins, leur confiance dans l'efficacité du vaccin était significativement supérieure à celle des soignants. 4.5.6 Arguments contre la vaccination chez les répondants non vaccinés en fonction de la spécialité ( Tableau 6 ) Comparés aux personnels médicaux, les personnels des spécialités chirurgicales étaient significativement moins vaccinés en raison d'une perception réduite du risque d'avoir la grippe, et de réaction lors de la précédente vaccination. La perception du risque de grippe était significativement réduite chez les personnels des spécialités techniques en comparaison aux spécialités médicales. Enfin, les personnels des spécialités techniques exprimaient significativement une attitude « antivaccin » et estimaient avoir davantage de contre-indication à la vaccination que les personnels des spécialités chirurgicales. 5 Discussion 5.1 Taux de réponse Il est impossible à calculer, la méthode utilisée ne permettant pas de connaître le nombre de questionnaires réellement distribués (boîte aux lettres électroniques non fonctionnelles, messages non lus…) : néanmoins, le nombre de questionnaires récupérés rapporté à l'effectif du personnel est de 26,7 %. De plus, les questionnaires issus de la diffusion manuelle et ceux envoyés par courriel n'ont pas été distingués. Les caractéristiques du personnel étudié sont celles retrouvées dans ce type d'études [11,12] , et sont à l'image de celles du personnel de l'hôpital : un sexe majoritairement féminin avec une répartition homogène entre les différentes classes d'âge. 5.2 Limites méthodologiques Bien évidemment, les opinions des non-répondants demeurent une inconnue, comme pour toute enquête. Outre l'aspect strictement déclaratif de cette enquête, certaines imperfections du questionnaire sont apparues a posteriori : exclusion de certaines professions paramédicales comme les kinésithérapeutes, les diététiciens…, difficulté à définir les services à risque (exemple réanimation, et urgences). La diffusion du questionnaire par courriel constitue un biais, l'ensemble du personnel de l'hôpital ne disposant pas d'une adresse de messagerie électronique. Ce biais n'a pas été évalué, les questionnaires n'ayant pas été distingués selon leur mode de distribution. De plus, certains cadres de santé ont diffusé spontanément le questionnaire à leur équipe. Pour limiter ce biais de distribution, nous avons secondairement demandé aux cadres de santé par courriel de généraliser cette pratique. Cependant, la diffusion du questionnaire reste sans doute inhomogène. Enfin, le risque de doublons impliqué par différents modes de distribution n'a pas pu être écarté, mais il est très vraisemblablement faible voire inexistant, les individus répondant rarement plusieurs fois à la même enquête. Seule la partie du questionnaire concernant les raisons justifiant l'attitude du personnel face à la vaccination n'a pas été complétée de manière exhaustive, 47 personnes ne l'ayant pas renseignée (soit 7,5 % des répondants). 5.3 Comparaison avec d'autres études Pour l'hiver 2004-2005, près d'un tiers des répondants s'est fait vacciner contre la grippe. Ce chiffre approche les résultats les plus optimistes de la littérature, estimant la compliance du personnel soignant entre 2 et 32 % selon les études, en l'absence de campagne exceptionnelle de promotion de la vaccination [12–19] . Il est également compatible avec l'enquête réalisée en 2003–2004 à l'hôpital Edouard-Herriot de Lyon montrant une couverture vaccinale de 31,1 % [20] . Ces chiffres sont supérieurs à ceux révélés par une enquête GEIG/Sofres réalisée pour l'hiver 2000–2001 montrant une couverture globale du personnel de santé à 19 %, elle-même inférieure à celle de la population générale (22 %), expliquée par la grande contribution des seniors puisque le taux de vaccination de la population active n'était alors que de 11 % [21] . Dans cette même enquête, 65 % du personnel de santé ne s'était jamais fait vacciner. 5.4 Analyse en fonction de l'âge et du statut professionnel Les taux de couverture vaccinale les plus élevés s'observent dans notre travail chez : ● les personnels les plus âgés : à l'image de la population générale [22] , la couverture vaccinale du personnel hospitalier augmente avec l'âge. Le fait d'être jeune apparaît être la deuxième raison de non-vaccination. Cependant, les objectifs de la vaccination hospitalière ne sont pas les mêmes que dans la population générale : à la protection individuelle s'ajoute le souci de restreindre la diffusion aux sujets fragiles ; ● les médecins, dont 46,7 % des répondants se sont vaccinés, contrairement aux résultats observés lors des premières campagnes de vaccination aux Hospices Civils de Lyon, puisque la couverture vaccinale n'a pas dépassé 20 % entre 1997 et 1999 [23] . Cela est en accord avec les résultats obtenus l'année dernière à l'hôpital Edouard-Herriot de Lyon montrant un taux de vaccination du personnel médical de 62,4 contre 33,2 % pour le personnel non soignant et 24,1 % seulement pour le personnel paramédical ; ● le personnel des spécialités techniques (46,4 %), suivi du personnel des spécialités dites « à risque » vis-à-vis de la transmission nosocomiale de la grippe (39,9 %) ; ● les sujets informés puisque la couverture vaccinale est une fois et demi plus importante que chez leurs collègues non informés. 5.5 Impact de la campagne d'information hospitalière 5.5.1 Modalités d'informations L'impact de la campagne d'information hospitalière (incitation à la vaccination avec la fiche de paie à l'automne, affichage…) semble plus faible chez les personnels jeunes (amenés à changer souvent de service comme les étudiants hospitaliers, les internes…), chez les médecins et chez les non soignants. L'information gagnerait à être ciblée vers les spécialités prenant en charge des patients « à risque ». Il est clair que la campagne d'information hospitalière a, comme nous l'avons vu, un impact non négligeable sur la couverture vaccinale. Cela a également été suggéré dans plusieurs études portant notamment sur l'information visuelle (affiches…) [14,17–19] . 5.6 Raisons de l'attitude du personnel face à la vaccination L'analyse des raisons expliquant l'attitude du personnel hospitalier face à la vaccination amène plusieurs remarques. Concernant les raisons motivant la vaccination, la protection des patients n'arrive qu'en troisième position, après le fait d'éviter de contaminer ses proches et d'interrompre son activité professionnelle. Paradoxalement, cette motivation semble faible chez le personnel travaillant dans les spécialités « à risque ». Pourtant, le risque de contaminer les malades est important [1–4] et les conséquences non négligeables puisque certaines études ont montré une réduction significative de la mortalité chez les patients hospitalisés en centre de long séjour gériatrique [19,24] . Remarquons toutefois que la protection des patients est la première motivation des médecins. L'efficacité de la vaccination est un élément important. L'information des soignants sur cette efficacité semble insuffisante puisque l'impression que le vaccin n'est pas assez efficace est la sixième des 22 causes évoquées pour ne pas se vacciner, alors que de nombreuses études ont démontré l'efficacité du vaccin antigrippal chez les adultes en activité [25–28] , et plus particulièrement chez le personnel hospitalier [29] , ainsi que son utilité dans la prévention de la transmission nosocomiale de la grippe [30] . De plus, la volonté de réduire son absentéisme est un facteur important dans la décision vaccinale, notamment du personnel médical, et le vaccin semble efficace à cet effet comme l'ont montré plusieurs études [29–32] . Le risque d'attraper la grippe est également un facteur déterminant. Plus de 10 % des sujets non vaccinés, notamment les sujets jeunes (18–29 ans) s'estiment à faible risque. Or, le personnel hospitalier est confronté à un risque élevé de par les contacts importants avec le public et les sujets malades [33] . Les conditions d'accès à la vaccination sont enfin essentielles ; la gratuité, cinquième raison avancée comme motivant la vaccination, est notamment importante chez les plus jeunes (18–29 ans) et un certain nombre de personnes n'ont pas pu bénéficier du vaccin à l'hôpital par manque de temps, horaires non compatibles avec celles des permanences de vaccination. L'accès à la vaccination pourrait être optimisé, comme un service mobile de vaccination, système ayant déjà montré son efficacité puisqu'une étude a noté une augmentation du taux de vaccination de près de 12 % en utilisant un tel service [18,34] . 6 Conclusion Malgré une campagne d'information touchant l'ensemble du personnel hospitalier, la couverture vaccinale antigrippale apparaît encore trop faible. Bien que cette campagne influence positivement le taux de vaccination, l'impact semble devoir être amélioré au vu des motifs évoqués par les personnels contre cette vaccination. Les connaissances sur la grippe et ses risques, et sa vaccination demeurent insuffisants. Une information semble donc nécessaire sur la grippe et sa gravité potentielle, notamment chez les patients à risque, son extrême contagiosité en milieu hospitalier ainsi que sur le vaccin, son efficacité dans la prévention de la grippe, son intérêt pour éviter des cas de grippe nosocomiale, sur son innocuité et le nombre réduit de contre-indications vraies à la vaccination. Enfin, des efforts pourraient être faits en matière d'accessibilité à la vaccination en proposant par exemple une unité mobile de vaccination se déplaçant dans les services hospitaliers. Remerciements Monsieur Didier Bourdon, directeur du groupement hospitalier hôpitaux du Nord, Hospices Civils de Lyon. Monsieur Jean-Marc Guigue, directeur adjoint du groupement hospitalier hôpitaux du Nord, Hospices Civils de Lyon. Monsieur le Dr Pierre Sambin, madame Claudine-Volckmann, médecine du travail. Monsieur le Pr Jean-Claude Guerin, président du CCM de l'hôpital de la Croix-Rousse. Messieurs les Prs Bruno Lina et Bruno Pozzetto pour leurs avis. L'ensemble des personnels de l'hôpital de la Croix-Rousse ayant participé à l'enquête. Références [1] F. Munoz J. Campbel R. Atmar J. Garcia-Prats D. Baxter L. Johnson Influenza A virus outbreak in a neonatal intensive care unit Pediatr. Infect. Dis. 18 1999 811 815 [2] A.G. Elder B. O’Donnell E.A.B. McCruden I.S. Symington W.F. Carman Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire BMJ 313 1996 1241 1242 [3] D.J. Scott G. Kerr W.F. Carman Nosocomial transmission of influenza Occup. Med. (Lond.) 52 2002 249 253 [4] C. Bauer K. Elie L. Spence L. Stern Hong Kong influenza in a neonatal unit JAMA 223 1973 811 815 [5] Calendrier vaccinal BEH 27 2000 [6] E.A. Bolyard O.C. Tablan W.W. Williams M.L. Pearson C.N. Shapiro S.D. Deitchmann Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. 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