Ruptures larges de la coiffe des rotateurs en dessous de 65 ans. Quel traitement chirurgical pour quelle lésion ?☆

Les ruptures larges de la coiffe des rotateurs posent des problèmes thérapeutiques difficiles chez les patients de moins de 65 ans, surtout s’ils sont en activité. Notre hypothèse est que l’indication du geste le plus approprié dépend avant tout de la situation fonctionnelle du patient et de deux facteurs pronostiques que sont la hauteur de l’espace sous-acromial (EAH) et l’infiltration graisseuse (IG) des muscles. Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique regroupant 296 patients de moins de 65 ans, 176 hommes et 120 femmes ayant une rupture large ou massive de la coiffe. Les patients étaient déficitaires pour l’élévation ou la rotation externe (RE) ou les deux dans 162 cas. Les interventions réalisées ont été rassemblées en quatre groupes : les réparations anatomiques étanches, les traitements palliatifs et réparations partielles, les réparations étanches par utilisation de lambeaux ou prothèses de coiffe et les prothèses inversées. À la révision, le score de Constant (65,6±3,4) et l’élévation active (147,7±32°) étaient significativement améliorés. La RE active coude au corps et la hauteur de l’EAH étaient inchangées. La notion de maladie professionnelle, d’antécédents opératoires et de complications étaient corrélées à un moins bon score de Constant. À la révision, le score de Constant des réparations anatomiques était significativement supérieur à celui des trois autres groupes de traitement mais ils concernaient des patients à l’EAH conservé et sans IG importante de l’infraépineux. En termes de gain, le groupe des prothèses inversées était celui qui progressait le plus. La présence d’un long biceps (LB) était corrélée à la réalisation d’un traitement palliatif. Au vu des résultats et de la littérature, un schéma thérapeutique de prise en charge est proposé tenant compte de l’état fonctionnel du patient, de l’EAH et du degré d’IG de l’infraépineux et du subscapulaire.