Influence des lésions labrales sur le devenir à long terme des butées de hanche pour dysplasie : étude prospective de 18 cas au recul minimal de 16 ans

Résultats Lors de l’exploration arthroscopique, dix hanches présentaient des lésions labrales (55,6 %). Au recul moyen de 16,3 ans (16–18 ans), huit hanches avaient bénéficiées de la mise en place d’une arthroplastie de hanche. Parmi ces hanches, seulement une hanche ne présentait pas de lésion labrale. Les sept autres hanches avaient une lésion du labrum ( p < 0,001). Le taux de survie global était de 41,3 % ; il était de 83,3 % pour les hanches sans lésion labrale et de 15,2 % pour les hanches avec lésion du labrum ( p = 0,048). Discussion et conclusion Les lésions labrales ont une valeur péjorative sur le devenir d’une butée effectuée pour dysplasie de hanche. Cette lésion mérite donc d’être recherchée systématiquement par une exploration appropriée (IRM ou arthro-TDM) avant la réalisation d’une butée de hanche. L’existence d’une lésion labrale préopératoire ne semble pas remettre en cause le geste chirurgical de butée. Elle doit cependant être connue afin d’en fixer les objectifs et les attentes : la survie à long terme étant significativement plus faible en présence de lésion du labrum. Il semble préférable de régulariser sous arthroscopie ce type de lésion au moment de la réalisation de la butée afin d’éviter une source potentielle de douleurs résiduelles, et en considérant que sa résection secondaire sera plus difficile après le geste de couverture. Niveau de preuve Niveau 3 étude prospective observationnelle pronostique. Mots clés Hanche dysplasique Lésions labrales Butée de hanche Coxarthrose Introduction Proposée par Koenig en 1891 et publiée par Lance [1] en 1925, la butée ostéoplastique de hanche est le moyen de correction le plus ancien de la dysplasie acétabulaire. Kerboull [2] a observé 85 % de bons résultats jusqu’à 13 ans de recul. Rosset et al. [3] retrouvent une survie de 90 % à 15 ans de recul. Cependant, Judet [4] retrouvait des résultats décevants en cas de butée sur subluxation de hanche. Lemaire et Gillet [5] et Summers et al. [6] ont constaté respectivement 50 % et 71 % d’échecs des butées arthroplastiques en cas d’arthrose prééxistante. Ces données ont été confirmées par Migaud et al. [7] . Afin de garantir des résultats durables, il est désormais admis et recommandé de réaliser une butée de hanche chez des patients avec une hanche centrée, une dysplasie à angle positif (VCE > 0°) et une arthrose modérée [4,7,8] . Dans les dysplasies de hanche, le labrum est hypertrophié afin de compenser le déficit de couverture et de stabiliser la tête fémorale [9] . Soumis à des contraintes répétées, le labrum est sujet à développer des lésions, dont la fréquence varie de 30 [10] à 87 % [11] . L’influence des lésions labrales sur le résultat de la chirurgie d’agrandissement de l’acétabulum (ostéotomie de Chiari, butée de hanche) dans les dysplasies de hanche est controversée [12–14] . Le but de cette étude était de préciser si l’existence d’une lésion labrale, à l’instar d’une dysplasie à angle négatif ou d’une arthrose préopératoire, avait une valeur prédictive péjorative à long terme sur le résultat d’une butée ostéoplastique de hanche. Patient et méthode Population Dix-huit patients adultes (18 hanches dysplasiques) présenatnt une indication de butée ostéoplastique [8] ont été inclus de manière continue entre avril 1991 et mai 1993 dans une étude prospective. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patient d’âge adulte (âge supérieur à 18 ans), hanche dysplasique avec défaut de couverture latérale de l’acétabulum (angle VCE < 20°), dysplasie acétabulaire à angle positif (VCE > 0°), hanche centrée avec respect de la ligne de Shenton (ligne de cintre cervico-obturateur). L’âge moyen des patients était de 34 ± 8,5 ans (20–49 ans) pour un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 24,5 kg/m 2 (19,1–31,5). L’étude comportait 12 hanches droites et six hanches gauches. Méthode d’analyse Analyse préopératoire En préopératoire, tous les patients ont bénéficié d’une analyse morphologique avec radiographies standards et arthro-tomodensitométrie (arthro-TDM). L’évaluation radiographique comportait une incidence du bassin de face [15–17] et une radiographie de la hanche atteinte de profil selon Lequesne et de Seze [18] . Ces clichés permettaient, d’une part, la réalisation d’un bilan coxométrique et, d’autre part, d’évaluer le degré d’arthrose. Le bilan coxométrique permettait d’évaluer la dysplasie acétabulaire par l’angle de couverture latérale (VCE) [19,20] , l’angle de couverture antérieure (VCA) [18,21] , l’angle d’obliquité du toit (HTE) [22] , l’angle d’ouverture acétabulaire par l’angle de Sharp [23,24] , et l’indice de couverture de Wagner [25] . Le centrage de la hanche était évalué par la ligne de Shenton. La dysplasie fémorale était mesurée par l’angle cervico-diaphysaire (CCD). L’analyse a été effectuée par deux observateurs (un radiologue spécialisé en pathologie ostéo-articulaire et un chirurgien orthopédiste). Toutes les hanches présentaient une dysplasie acétabulaire à angle positif avec un défaut de couverture externe (0° < VCE < 20°). Dans sept des 18 cas, il existait une dysplasie fémorale associée en coxa valga (CCD > 140°) ( Tableau 1 ). L’arthrose préopératoire était évaluée selon les critères de Tönnis [26] . Un examen arthro-TDM était systématiquement réalisé pour rechercher et localiser des lésions labrales. Méthode opératoire et analyse peropératoire Une voie d’abord de type Smith-Petersen [27] avec exposition de la capsule articulaire était systématiquement pratiquée. Une arthroscopie de hanche par deux voies d’abord (latérale et antérolatérale) était réalisée dans le même temps opératoire. La distraction était confirmée par fluoroscopie. La totalité du labrum acétabulaire était explorée selon quatre zones (antérosupérieure, antéro-inférieure, postérosupérieure et postéro-inférieure). Les lésions labrales étaient notées selon leur localisation et leur type (fibrillations, languette, fissure longitudinale périphérique, « anse de seau », bourrelet instable, clivage horizontal) [28] ( Fig. 1 ). La portion libre de la lésion labrale était ensuite systématiquement excisée sous contrôle arthroscopique. Enfin, la réalisation de la butée de hanche était pratiquée selon la technique de la butée armée de Roy-Camille [29] ( Fig. 2 ). Analyse au recul Les patients ont été analysés cliniquement selon la cotation de Postel – Merle d’Aubigné (PMA) [30] . Une reprise chirurgicale pour conversion en arthroplastie de hanche (PTH) était recherchée pour chaque patient. L’analyse statistique a été réalisée via le logiciel XLStat™. Les variables continues ont bénéficié d’une analyse en simple régression et ANOVA. Des tests non-paramétriques (Mann-Whitney ou Wilcoxon ou F-test ou Log-Rank) ont été réalisés lorsque les échantillons étaient petits. Le risque de première espèce (alpha) était fixé à 5 %. Les analyses de survie étaient établies selon la méthode de Kaplan-Meier, en considérant la conversion en prothèse totale de hanche pour arthrose comme critère de censure. Les intervalles de confiance de 95 % ont été détaillés pour les analyses de survie. Résultats Une patiente était perdue de vue et deux autres patientes étaient décédées au cours du suivi, sans relation avec l’intervention : l’une était décédée (étiologie cardiaque) à cinq ans de son intervention sans qu’il n’y ait eu de conversion en PTH ; l’autre était décédée à quatre ans de son intervention d’une néoplasie mammaire généralisée (une conversion en PTH avait été rendue nécessaire à la suite d’une fracture pathologique du col du fémur ipsilatéral). Cette patiente a été exclue de l’analyse de survie. Tous les autres patients ont été revus en 2009 avec un recul minimal de 16 ans, moyenne de 16,3 ans, extrêmes de 16 à 18 ans. Au moment de la réalisation de la butée, lors de l’exploration arthroscopique, dix hanches présentaient des lésions labrales (55,6 %), situées préférentiellement à la partie supérieure du labrum (70 %). Il s’agissait de trois lésions fibrillaires, deux en languettes et cinq lésions en « anse de seau ». L’angle cervico-céphalique est apparu comme le seul élément prédictif de lésion labrale : l’angle CCD était significativement plus important dans le groupe avec lésion du labrum ( p < 0,05) ( Tableau 2 ). La ligne de Shenton ou ligne du cintre cervico-obturateur était systématiquement respectée. Six hanches ne présentaient aucun signe d’arthrose préopératoire ( Tableau 3 ). Il n’existait pas de différence statistiquement significative concernant la présence d’une arthrose préopératoire et l’existence d’une lésion labrale ( p = 0,706). La valeur de l’arthro-TDM pour le diagnostic des lésions labrales était excellente ( Tableau 4 et Fig. 1 et 2 ). En effet, les résultats de l’arthro-TDM étaient similaires aux observations arthroscopiques dans 16/18 cas (89 %). Ainsi, l’arthro-TDM avait une valeur prédictive positive de 90 % (70 - 100) et une valeur prédictive négative de 87,5 % (65–100). Au dernier recul, huit hanches avaient été converties en PTH : une hanche ne présentait pas de lésion labrale au moment de la chirurgie et sept hanches avaient une lésion du labrum ( p < 0,001). L’indication de conversion en PTH était l’apparition de douleurs inguinales associées à un pincement articulaire dans tous les cas. La conversion en PTH pour une coxarthrose douloureuse était effectuée en moyenne à 11,5 ans (5–17) après la butée. Le score PMA des huit patients ayant bénéficié d’une PTH était toujours inférieur à 12/18 avant la mise en place de la prothèse. Chez sept patients sur les dix non-repris et revus au dernier recul (non-perdus de vue, non-décédés), le score PMA était considéré comme « excellent » dans deux cas, « très bon » dans un cas, « bon » dans trois cas et « médiocre » dans un cas, chez une patiente qui ne présentait pas de lésion labrale initialement. Le taux de survie à 18 ans, avec comme critère de censure la mise en place d’une PTH pour coxarthrose douloureuse, était de 41,3 % – intervalle de confiance (IC) à 95 % de 26,8 à 55,8 % ( Fig. 3 ). Pour les hanches n’ayant pas de lésion labrale au moment de l’insertion de la butée, le taux de survie à 18 ans était de 83,3 % (IC à 95 % de 68,1 à 98,5 %). Pour les hanches qui avaient une lésion labrale le taux de survie était de 15,2 % (IC à 95 % de 2 à 28,8 %). La différence de survie des deux populations était significative ( p = 0,048) ( Fig. 4 ). Discussion En comparaison avec les ostéotomies acétabulaires de réorientation de type bernoise [31–34] , la chirurgie d’agrandissement de l’acétabulum, notamment la butée ostéoplastique de hanche ne coiffe pas la tête fémorale de cartilage hyalin. Cependant, elle donne de bons résultats fonctionnels [35,36] . Chiron et al. [35] retrouvent jusqu’à 75 % de patients totalement asymptomatiques au recul moyen de 4,6 ans après réalisation d’une butée par voie antérieure mini-invasive. Plusieurs études portant sur les résultats des butées de hanche à long terme rapportent des taux de survie très encourageants [3,6–8,37–39] . Dans une étude rétrospective, Migaud et al. [7,8] rapportent, sur une série de 57 patients (65 hanches) avec un recul important (supérieur à 16 ans), un résultat fonctionnel satisfaisant pour 50 % des patients avec un recul de plus de 20 ans. Le taux de survie était de 80 % à dix ans, 60 % à 15 ans et 40 % à 21 ans. Ces taux sont proches à ceux annoncés par Steppacher et al. [34] après ostéotomie Bernoise qui identifient une survie de 77 % à 15 ans et 60 % à 20 ans. Dans notre série, nous retrouvons des résultats comparables avec un taux de survie cumulée de 82,5 % à dix ans, 61,9 % à 16 ans et 41,3 % à 18 ans ( Fig. 3 ). Il a été prouvé que la présence de remaniements arthrosiques préalables à une butée de hanche favorisait des résultats fonctionnels inférieurs et des taux de survie plus faibles [3–8,39] . Ainsi, Migaud et al. [8] retrouvaient une survie à 18 ans de 83 % lorsque l’arthrose était modérée (grade 2) et de 27 % lorsque l’arthrose était sévère (grades 3 et 4). Par ailleurs, une butée donnait de moins bons résultats lorsqu’elle était pratiquée sur des hanches avec dysplasie à angle négatif (VCE < 0°) [3,8] . Enfin, Judet [4] retrouvait des résultats décevants en cas de butée sur subluxation de hanche. Notre étude montre que l’existence d’une lésion labrale préalable à la butée était aussi un facteur pronostique péjoratif concernant la survie à long terme. Cependant, l’influence des lésions labrales sur le devenir des butées de hanche est controversée. D’une part, Nishina et al. [12] observent que l’existence d’une lésion labrale augmente le risque d’échec dans les chirurgies d’agrandissement de l’acétabulum par ostéotomie de Chiari. Néanmoins, il s’agissait d’une étude rétrospective, portant sur des dysplasies à angles positif et négatif, dont le diagnostic de lésion labrale était porté uniquement sur l’arthro-TDM, sans contrôle arthroscopique. D’autre part, Girard et al. [13] ne constatent pas d’influence des lésions labrales sur les interventions d’agrandissement de l’acétabulum. Il s’agissait d’une étude prospective avec diagnostic arthroscopique de la lésion du labrum ; mais la série regroupait indifféremment les ostéotomies de Chiari (si VCE < 0°) et les butées de hanches (si VCE > 0°). Dans notre étude, nous avons constaté une relation entre l’existence d’une lésion labrale préalable et la survie à long terme. Une lésion du labrum a une influence probablement différente sur les butées arthroplastiques et les ostéotomies de Chiari. En effet, la transformation de la zone d’appui de la lésion labrale et la modification de la balance de Pauwels créées par l’ostéotomie de Chiari réduisent probablement le retentissement clinique de la lésion labrale. À l’instar de l’arthrose préexistante [8] , une lésion du labrum sur hanche dysplasique semble avoir un pronostic clinique plus défavorable en cas de butée qu’en cas d’ostéotomie de Chiari. Le diagnostic de lésion labrale est classiquement suspecté lors de l’examen clinique et confirmé lors d’une exploration articulaire. Klaue et al. [10] ont décrit les signes cliniques du acetabular rim syndrome qui permettent d’évoquer le diagnostic de lésion labrale. Cependant, Girard et al. [13] ne retrouvent pas de corrélation entre ces signes et la présence d’une lésion labrale, confirmée par arthroscopie. Selon eux, il n’y a pas de signe spécifique de lésion du labrum. L’arthrographie est un moyen intéressant du diagnostic car elle donne une réponse immédiate après l’injection de produits anesthésiques locaux et montre les lésions labrales avec une sensibilité de 88 % [40] . Dans notre étude, l’arthro-TDM a démontré une excellente sensibilité (90 %) pour la détection des lésions du labrum. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) de hanche, qui est une méthode non invasive, permet d’identifier les lésions du labrum avec la même précision que l’arthro-IRM [41,42] . Mintz et al. [41] retrouvent une sensibilité de 95 % pour la détection des atteintes du labrum par IRM. À notre connaissance, il n’existe pas de consensus sur l’attitude thérapeutique à tenir devant une lésion labrale sur hanche dysplasique. Dans notre série, nous avons constaté des résultats cliniques moins bons chez nos patients opérés d’une butée de hanche avec régularisation systématique de la lésion labrale associée. À l’inverse, Nishina et al. [12] retrouvent des résultats cliniques défavorables, avec 50 % d’échecs cliniques, chez leurs patients opérés d’une ostéotomie de Chiari sans régularisation de la lésion labrale associée. De même, Yamamoto et al. notent que la régularisation arthroscopique d’une lésion labrale permet une amélioration de la symptomatologie clinique [43] . Cependant, dans notre série, la perte de congruence entre la tête fémorale et l’acétabulum induite par une résection labrale a conduit à de mauvais résultats cliniques probablement secondaires à une dégradation arthrosique. Une alternative proposée par Dorrell et Catterall afin de prévenir cette dégradation est de réaliser une ostéotomie péri acetabulaire dans le même temps que la résection labrale [44] . Ces deux actions combinées semblent contrôler la réémergence des douleurs et la progression de l’arthrose [13] . Conclusion L’arthrose, la dysplasie acétabulaire à angle négatif et la subluxation sont des facteurs connus d’échec des butées arthroplastiques de hanche. Cette étude prospective, homogène, au recul minimal de 16 ans, suggère que la survie d’une butée arthroplastique de hanche (sur dysplasie acétabulaire à angle positif) est significativement moins bonne en cas de lésion labrale. Il semble impératif de rechercher systématiquement une lésion du labrum avant la réalisation d’une butée de hanche. Le bilan paraclinique préopératoire doit donc comporter, non seulement des radiographies standards (évaluation du centrage de la hanche, de la dysplasie et de la coxarthrose), mais aussi une arthro-TDM ou une IRM, si possible complété par une arthroscopie de hanche pour l’exploration du labrum acétabulaire. L’existence d’une lésion labrale préopératoire ne semble pas remettre en cause le geste chirurgical de butée. La lésion labrale doit cependant être connue afin de fixer les objectifs et les attentes du geste de butée. Conflit d’intérêt Aucun. Références [1] M. Lance Constitution d’une butée ostéoplastique dans les luxations et sub-luxations congénitales de la hanche Presse Med 33 1925 922 931 [2] M. Kerboull Les indications therapeutiques générales de la luxation congénitale de hanche de l’adulte Acta Orthop Belg 56–1 1990 407 413 [3] P. Rosset J. Heudel J. Laulan P. Garaud L. Favard Long-term evolution following shelf procedure for hip dysplasia in adults. Shelf survival analysis in 68 cases and retrospective review of 44 cases with at least 26 years follow-up Acta Orthop Belg 65–3 1999 315 326 [4] J. Judet Résultats des butées cotyloïdiennes ayant 10 ans de recul ou plus Rev Chir Orthop 62 1976 511 577 [5] R. Lemaire P. Gillet Place actuelle de la butée ostéoplastique dans le traitement des séquelles de la maladie luxante chez l’adulte Acta Orthop Belg 56–1 1990 379 386 [6] B.N. Summers A. 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