Erratum de l’article : « Mesure de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétinienne péripapillaires par tomographie à cohérence optique chez les enfants hypertones et glaucomateux » [J Fr Ophtalmol 33 (4) (2010) 249–257]

Résultats La valeur moyenne de RNFL était de 94,2 ± 13,2 μm dans le groupe Glaucome, de 105,4 ± 6,8 μm dans le groupe Hypertonie oculaire et de 104,8 ± 10,3 μm dans le groupe Sain. Il a été mis en évidence une différence statistiquement significative entre le groupe Glaucome et le groupe Sain ( p < 0,01) et entre le groupe Glaucome et le groupe Hypertonie ( p < 0,01) en terme de valeur moyenne globale du RNFL et de valeurs moyennes des quadrants supérieur et inférieur. Aucune différence n’a été trouvée entre œil sain et hypertone. Conclusion L’OCT a déjà démontré son efficacité diagnostique dans la pathologie glaucomateuse de l’adulte et semble montrer son utilité chez l’enfant. Il permettrait ainsi d’aider à faire le diagnostic différentiel entre glaucome juvénile débutant et hypertonie oculaire isolée. Summary Purpose To compare retinal nerve fiber layer (RNFL) measurements taken with OCT in normal, ocular hypertensive, and glaucomatous eyes of children 4–18 years old. Materials and methods The study included 181 eyes: 106 normal, 37 with ocular hypertension, and 38 with juvenile glaucoma. Diagnostic groups were classified based on intraocular pressure, optic nerve head appearance, visual field examination, and central corneal thickness measurement. RNFL measurements were taken using the Zeiss Stratus OCT. Results The RNLF average thickness was 94.2 ± 13.2 μm in glaucomatous eyes, 105.4 ± 6.8 μm in ocular hypertensive eyes, and 104.8 ± 10.3 μm in normal eyes. RNFL average thickness, inferior thickness, and superior thickness showed statistically significant differences between normal and glaucomatous eyes ( p < 0.01) and between normal and ocular hypertensive eyes ( p < 0.01). There was no difference found between normal and ocular hypertensive eye. Conclusion OCT has already shown its diagnostic efficiency in adult glaucoma. This study shows that OCT is useful in childhood glaucoma diagnosis, helping to differentiate between ocular hypertension and beginning juvenile glaucoma. Mots clés Tomographie par cohérence optique (OCT) Épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes Enfant Glaucome juvénile Hypertonie oculaire Keywords Optical coherence tomography (OCT) RNFL thickness Children Childhood glaucoma Ocular hypertension Introduction La neuropathie optique glaucomateuse se traduit sur le plan clinique par une perte progressive de fibres nerveuses au niveau des cellules ganglionnaires de la rétine, responsable de modifications de la tête du nerf optique (augmentation de l’excavation) et d’altérations de la fonction visuelle. L’hypertonie oculaire est chez l’adulte le principal facteur de risque de développer ou d’aggraver un glaucome : pour une pression intraoculaire (PIO) inférieure à 25 mmHg, le risque de glaucome à 5 ans est estimé à 3 % ; il s’élève à 25 % pour une PIO de 25 à 30 mmHg et à 30 % pour une PIO supérieure à 30 mmHg [1] . Il est donc indispensable de réaliser un diagnostic précoce et un suivi rigoureux des glaucomes et hypertonies oculaires, par l’utilisation de moyens cliniques et paracliniques [2] . Ainsi, la tomographie par cohérence optique (OCT) par l’analyse de l’épaisseur des fibres nerveuses constitue une aide dans le diagnostic différentiel entre sujet normal, glaucomateux ou hypertone [3–7] . Chez l’enfant, le glaucome et l’hypertonie posent un problème spécifique lié à la difficile réalisation de bon nombre d’examens cliniques (gonioscopie, tonométrie) ou complémentaires (champ visuel) indispensables au diagnostic [8–10] . Or, on sait que chez l’adulte l’OCT est un examen relativement simple, reproductible et fiable dans le diagnostic et le suivi de la pathologie glaucomateuse [11–14] . L’objectif de cette étude a donc été de confirmer cette efficacité chez l’enfant. Matériels et méthodes Population étudiée Nous avons mené une étude rétrospective portant sur une série de 91 enfants (181 yeux) âgés de 4 à 18 ans (9,7 ans en moyenne) venus consulter dans le service de l’hôpital Nord de Marseille entre le 1 er  janvier 2007 et le 31 décembre 2008. À partir de cette population, trois groupes ont été formés : groupe sain, hypertone et glaucome juvénile. Données recueillies Tous les enfants ont eu un examen ophtalmologique complet comprenant : • une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée; • une mesure de réfraction objective sous cycloplégie (par auto-réfractomètre ARK-730 A, Nidek ou, en cas de coopération insuffisante, auto-réfractomètre portable Retinomax); • un examen à la lampe à fente; • une prise de tonus oculaire (au tonomètre à air : auto-tonomètre TX-F de Canon, confirmée au tonomètre à aplanation de Goldman) réalisée lors d’au moins trois consultations à au moins 1 mois d’intervalle; • une mesure de pachymétrie cornéenne centrale réalisée par microscopie spéculaire non-contact (Specular Microscope SP 2000P de TopCon); • une gonioscopie au verre de Posner pour les groupes Hypertonie et Sain; • un fond d’œil réalisé en ophtalmoscopie indirecte à la lentille de Volk et confirmé, pour la mesure de l’excavation papillaire, par réalisation d’une rétino-photographie. Les pupilles ont été dilatées avec du tropicamide 1 % (lorsque seule une dilatation pour réalisation du fond d’œil et de l’OCT était nécessaire) ou du Cyclopentolate 0,5 % (lorsqu’une réfraction sous cycloplégique était également nécessaire); • un examen du champ visuel réalisé chez tous les enfants des groupes Glaucome et Hypertonie par un analyseur de champ visuel Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA), algorithme 24-2 de test de seuil central, programme SITA-Standard ou SITA-Fast (pour les champs visuels blanc-blanc) et FASTPAC (pour les champs visuels bleu-jaune). Les enfants ont eu au moins deux champs visuels blanc-blanc à plusieurs mois d’intervalle, complétés pour les moins altérés par un champ visuel bleu-jaune. Un champ visuel était considéré de qualité satisfaisante pour des taux de faux négatifs inférieurs à 20 %, des taux de faux positifs inférieurs à 20 % et une perte de fixation inférieure à 20 %. L’atteinte du champ visuel était jugée sévère en cas de scotome profond et étendu à au moins deux quadrants, modérée dans les atteintes débutantes avec élargissement de la tache aveugle et légère dans les diminutions diffuses de seuil. Définition des groupes Trois groupes ont été constitués : • Groupe 1, dit « sain », constitué de 53 enfants normaux (106 yeux) âgés de 4 à 15 ans. L’œil normal a été défini par une meilleure acuité visuelle corrigée à 10/10 e , un tonus oculaire normal pour l’âge (10-11 mmHg à 3 ans, 12-13 mmHg à 7 ans, 15-16 mmHg à l’âge de 12 ans), l’absence de toute anomalie du segment antérieur ou postérieur (avec notamment un rapport C/D inférieur à 0,3 pour une papille de taille normale ou une différence entre les deux C/D d’un même sujet inférieure à 0,1) et l’absence de toute pathologie systémique (pathologie congénitale, diabète, histoire familiale de glaucome). • Groupe 2, dit « glaucome juvénile », constitué de 19 enfants (38 yeux). Le diagnostic a été posé entre l’âge de 3 et 15 ans sur un tonus oculaire anormalement élevé pour l’âge associé à une anomalie du fond d’œil (excavation papillaire supérieure à 0,3 ou asymétrie supérieure à 0,1) et/ou une altération du champ visuel (blanc-blanc ou bleu-jaune) à type de déficit glaucomateux (arciforme, encoche nasale…). Les yeux inclus avaient en outre un angle ouvert en gonioscopie sur 360°. Ce groupe était divisé en trois sous-groupes (glaucome sévère, modéré ou débutant) selon la gravité de l’atteinte du champ visuel. • Groupe 3, dit « hypertonie oculaire », constitué de 18 enfants (35 yeux) âgés de 4 à 16 ans et présentant une hypertonie oculaire isolée, définie par les critères suivants : un tonus anormalement élevé pour l’âge, un examen du fond d’œil ne montrant pas d’excavation papillaire pathologique, un champ visuel (blanc-blanc ou bleu jaune) ne montrant pas de déficit et une gonioscopie montrant un angle ouvert sur 360°. L’existence d’antécédents familiaux de glaucome primitif à angle ouvert n’était pas retenue comme critère d’exclusion. Ces enfants présentaient fréquemment des signes fonctionnels à type d’asthénopie de fixation, de céphalées rebelles et/ou de larmoiement. Paramètres OCT retenus L’épaisseur des fibres rétiniennes a été mesurée en tomographie en cohérence optique (OCT-3000, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). Le protocole « Fast RNFL Thickness » a été utilisé ; celui-ci produit des « coupes » circulaires de 3,4 mm de diamètre centrées sur le nerf optique, mesurant l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes péri-papillaire en 256 points de façon continue en 1,8 seconde. Un opérateur expérimenté a réalisé l’acquisition de trois « coupes » pour chaque œil. Les coupes réalisées devaient avoir une qualité satisfaisante, définie par un centrage adéquat sur le nerf optique vérifié sur l’écran en cours d’examen et un signal de fiabilité («  signal strenght » ) supérieur à 6 (sur un maximum de 10). Les données recueillies ont été analysées par le logiciel de l’appareil sur la moyenne des 3 acquisitions (RNFL Thickness Average Analysis Report 4.0.1). Pour chaque œil, le RNFL Thickness est mesuré sur 12 segments de 30° (représentant les 12 heures d’une horloge). Ceci permet d’obtenir des valeurs moyennes de l’épaisseurs des fibres nerveuses péri-papillaires sur 360° (Average RNFL Thickness) et dans chacun des quatre quadrants, supérieur (Superior Average RNFL Thickness ou Savg), inférieur (Inferior Average RNFL Thickness ou Iavg), temporal (Temporal Average RNFL Thickness ou Tavg) et nasal (Nasal Average RNFL Thickness ou Navg). L’appareil fournit également la valeur d’épaisseur la plus élevée pour le quadrant supérieur (Superior Maximum RNFL Thickness ou Smax) et pour le quadrant inférieur (Inferior Maximum RNFL Thickness ou Imax). Les cinq valeurs moyennes du RNFL Thickness (globale, supérieure, inférieure, nasale et temporale) et les deux valeurs maximales supérieure et inférieure ont été recueillies pour chaque œil. Analyse statistique Elle a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Les données sont exprimées sous forme de moyenne ± l’écart type. La comparaison des moyennes entre deux groupes s’est faite à l’aide du test t de Student. Une valeur du « p »inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les courbes Receiver Operating Characteristics (ROC) ont été utilisées pour décrire la capacité de l’épaisseur de fibres rétiniennes à différencier les trois groupes étudiés. Un test parfait aurait eu une aire sous la courbe ( area under the ROC curve ou AUC) de 1 (correspondant à une sensibilité et une spécificité de 100 % pour une valeur seuil donnée), alors qu’un test sans valeur diagnostique aurait eu une aire sous la courbe de 0,5. Plus la courbe ROC se rapproche du coin supérieur gauche du graphique, plus sa précision diagnostique est grande. Ces courbes ont été utilisées pour déterminer la valeur seuil donnant le meilleur compromis entre la sensibilité et la spécificité. Résultats Population étudiée L’âge moyen des enfants était de 9,5 ± 3,1 ans dans le groupe Sain, de 10,8 ± 3,7 ans dans le groupe Glaucome et de 10,5 ± 3,5 ans dans le groupe Hypertonie. Le pourcentage de garçons était de 55 % dans le groupe Sain, de 58 % dans le groupe Glaucome et de 39 % dans le groupe Hypertonie. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes en termes d’âge et de sex-ratio. Le groupe Glaucome était réparti en 55 % d’atteinte débutante, 29 % d’atteinte modérée et 16 % d’atteinte sévère. Le tonus oculaire moyen était de 22,7 ± 5 mmHg dans le groupe Glaucome, de 19,2 ± 3,4 mmHg dans le groupe Hypertonie et de 14,1 ± 2,2 mmHg dans le groupe Sain, avec une différence significative entre les trois groupes ( p < 0,01). La réfraction moyenne était de -0,2 ± 3,3 D pour les yeux glaucomateux, de 2,2 ± 2,1 D pour les yeux hypertones et de 2,3 ± 2,6 D pour les yeux sains avec une différence statistiquement significative entre le groupe Glaucome et les groupes Sain et Hypertonie. L’épaisseur cornéenne centrale moyenne était de 553 ± 41 μm pour les yeux glaucomateux, de 539 ± 34 μm pour les yeux hypertones, et de 530 ± 34 μm pour les yeux sains avec une différence statistiquement significative entre le groupe Sain et le groupe Glaucome. Les résultats sont rapportés dans le Tableau 1 . Analyse de la couche des FNR en OCT La valeur moyenne d’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL Average) était de 94,2 ± 13,2 μm (IC 95   %  : [89,8–98,5]) dans le groupe Glaucome, de 105,4 ± 6,8 μm (IC 95   %  : [103,1–107,7]) dans le groupe Hypertonie oculaire, et de 104,8 ± 10,3 μm (IC 95   %  : [102,8–106,8]) dans le groupe Sain. Il n’y avait pas de recoupement des intervalles de confiance à 95 % entre le groupe Glaucome d’un côté et les groupes Sain et Hypertonie oculaire de l’autre. Une différence significative était constatée entre le groupe Glaucome et les deux autres groupes. Une différence significative était également retrouvée entre le groupe Glaucome et les deux autres groupes concernant les valeurs moyennes des quadrants supérieur et inférieur (Savg et Iavg) et les valeurs maximales des quadrants supérieur et inférieur (Smax et Imax). En revanche, aucune différence statistiquement significative entre les trois groupes concernant les valeurs moyennes d’épaisseur de fibres péri-papillaires des quadrants nasal et temporal (Navg et Tavg) n’était retrouvée. De même, il n’y avait aucune différence significative entre les yeux sains et hypertones, quel que soit le paramètre pris en considération. Les résultats sont rapportés dans les Tableaux 2 et 3 et dans la Fig. 1 . Analyse par courbe ROC des valeurs moyennes de la couche des FNR Entre le groupe Glaucome et le groupe Hypertonie oculaire, l’aire sous la courbe était de 0,77 statistiquement différente de 0,5 ( p < 0,01). La valeur d’épaisseur moyenne la plus discriminante était de 92 μm avec une sensibilité à 52,6 %, une spécificité à 100 %, une valeur prédictive positive (VPP) de 100 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 67,3 %. Pour une valeur de 100 μm, la sensibilité était de 71 % et la spécificité de 78,4 %. Les résultats détaillés sont rapportés dans le Tableau 4 et la Fig. 2 . Entre le groupe Glaucome et le groupe Sain, l’aire sous la courbe était de 0,74 statistiquement différente de 0,5 ( p < 0,01). La valeur d’épaisseur moyenne la plus discriminante était de 90 μm avec une sensibilité de 50,0 %, une spécificité de 95,28 %, une VPP de 79,2 % et une VPN de 84,2 %. Pour une valeur de 100 μm, la sensibilité était de 71 % et la spécificité de 70,7 %. Les résultats détaillés sont rapportés dans le Tableau 5 et la Fig. 3 . Entre le groupe Sain et le groupe Hypertonie oculaire, l’aire sous la courbe est de 0,54. Ceci implique que l’aire sous la courbe n’est pas statistiquement différente de 0,5 ( p = 0,43) et qu’aucune valeur seuil n’est déterminable. Discussion Population étudiée L’étude porte sur des groupes comparables en termes d’âge et de sex-ratio. Il est retrouvé une prédominance de myopes chez les enfants atteints de glaucome juvénile (28,9 %) en comparaison avec les enfants normaux (8,5 %). Cette particularité clinique existe également chez les glaucomateux adultes chez qui la myopie est un facteur de risque rapporté de glaucome et dans le glaucome congénital où la myopie est une traduction de l’allongement du globe induit par l’hypertonie [15,16] . Chez l’enfant atteint de glaucome juvénile, cette prédominance de myopes n’est probablement plus une conséquence du glaucome (la sclère n’étant plus extensible) mais un facteur de risque associé possible. En terme d’épaisseur cornéenne centrale, seuls les groupes Sain (530 μm) et Glaucome juvénile (553 μm) présentaient une différence statistiquement significative avec une épaisseur majorée dans le second groupe. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’Arnavielle et al. [17] qui trouvent chez l’adulte une pachymétrie augmentée chez les sujets hypertones (549 μm) par rapport aux sujets normotones (535 μm) [17] . Les effectifs inclus restent limités, particulièrement si on individualise les sous-groupes de la population glaucomateuse. Les résultats présentés sont donc à confirmer par une étude sur un plus vaste échantillon, incluant un nombre plus important de glaucomes de chaque stade et particulièrement des glaucomes sévères, peu nombreux dans l’analyse présentée (seulement 16 %). De même, l’inclusion d’un plus grand effectif, en augmentant la puissance statistique, pourrait révéler d’autres paramètres significatifs de la pathologie glaucomateuse. Groupe contrôle ou « groupe sain » Les valeurs moyennes de la couche des FNR retrouvées dans l’étude (104,83 ± 10,33 μm) sont comparables aux résultats de la littérature. Ainsi, Ahn et al. [18] ont retrouvé (pour une population de 144 yeux coréens normaux de 12,6 ans d’âge moyen) une valeur de 105,53 ± 10,33 μm et Salchow et al. [19] , dans une population de 184 yeux d’enfants américains normaux (de 9,7 ans en moyenne), une valeur de 107,0 ± 11,1 μm. En accord avec Ahn et al. [18] , il n’est pas retrouvé de relation entre la valeur d’épaisseur de la couche des FNR et l’âge ( p = 0,195) ou la réfraction ( p = 0,621), alors que l’étude de Salchow et al. [19] décrit une corrélation entre la valeur de l’épaisseur des FNR et l’âge (RNFL d’autant plus bas que l’âge est élevé) mais aussi entre la valeur de l’épaisseur des FNR et la réfraction moyenne (RNFL d’autant plus faible que la réfraction est élevée en valeur absolue). Il est donc difficile de conclure à l’existence ou non de cette relation sans une étude de plus large effectif. Hypertonie isolée de l’enfant L’étude semble mettre en évidence l’existence d’une population pédiatrique d’hypertonie isolée. Ces patients ont un tonus oculaire supérieur à la population saine sans aucun retentissement de type glaucomateux : pas d’excavation, pas d’anomalie du champ visuel, pas d’amincissement de l’épaisseur de fibres péri-papillaires. Les études de Mayoral et al. [20] et celle de Gyatsho et al. [3] ont montré chez l’adulte une diminution des valeurs d’épaisseur des fibres péri-papillaires dans le groupe hypertonie par rapport au groupe sain, baisse qui ne semble pas présente dans la population pédiatrique, mais reste à confirmer au vu de l’effectif limité du groupe hypertonie. Glaucome de l’enfant Hess et al. [21] ont montré une différence d’épaisseur de fibres nerveuses au niveau de la papille et de la macula entre une population d’yeux sains et une population d’yeux glaucomateux chez des enfants âgés en moyenne de 9,5 ans. Les résultats obtenus ne sont cependant pas directement comparables à ceux de l’étude présentée car seule l’épaisseur des fibres nerveuses au niveau temporal supérieur et temporal inférieur est mesurée et il n’y a pas de comparaison avec une population d’yeux hypertones. Ils ont démontré également que l’épaisseur maculaire est un bon marqueur de la pathologie glaucomateuse avec cependant des résultats moins marqués que pour l’épaisseur de fibres péri-papillaires : la baisse moyenne de valeur entre sujets glaucomateux et sains était de 23 % au niveau péri-papillaire contre 6,6 % au niveau maculaire. Dans notre étude, il a été constaté une diminution de 11 % de l’épaisseur de fibres péri-papillaires entre les enfants sains et glaucomateux. Cette baisse moindre pourrait être liée à l’inclusion d’yeux glaucomateux à des stades plus précoces (55 % à un stade débutant). Hess et al. [21] ont utilisé ainsi des critères d’inclusion du glaucome plus sélectifs (tonus oculaire supérieur à 30 mmHg ou supérieur à 21 mmHg associé à une anomalie du champ visuel et/ou à une excavation papillaire supérieure à 0,5) pouvant expliquer les chiffres plus bas retrouvés, en relation avec une pathologie glaucomateuse plus avancée. Utilité de l’OCT dans l’hypertonie et le glaucome Chez l’adulte, l’étude espagnole de Mayoral et al. [20] et l’étude indienne de Gyatsho [3] portant sur des yeux d’adultes sains, glaucomateux et hypertones mettent en évidence une différence significative de la valeur moyenne d’épaisseur des fibres nerveuses péri-papillaires entre ces trois groupes (le groupe Sain ayant une valeur plus élevée que le groupe Hypertonie oculaire, qui a lui même une valeur plus élevée que le groupe Glaucome). Dans ces deux études, les valeurs de l’OCT les plus discriminantes étaient la valeur moyenne de la couche des FNR et les valeurs moyennes des quadrants supérieur et inférieur. Ces résultats sont comparables à notre étude et correspondent bien à la physiopathologie de la neuropathie glaucomateuse : les faisceaux temporaux supérieur et inférieur sont les premiers touchés (avant les faisceaux latéraux et centraux), entraînant une excavation prédominant en vertical au fond d’œil et un déficit arciforme du champ visuel en temporal inférieur et supérieur [22] . La valeur seuil de 90 μm permet à l’OCT d’avoir une bonne spécificité dans la détection du glaucome, mais abaisse sa sensibilité. Il existe donc un risque de laisser échapper d’authentiques glaucomes dont l’épaisseur de fibres rétiniennes n’est pas suffisamment abaissée. Une valeur seuil de 100 μm permet d’obtenir des valeurs de sensibilité et spécificité plus équivalentes, supérieures à 70 %, limitant ainsi les risques de faux positifs mais aussi de faux négatifs. Plusieurs études ont déjà rapporté l’intérêt de l’OCT pour le diagnostic du glaucome chez l’adulte [23–26] . Chez l’enfant, seule une étude a retrouvé cet intérêt [21] . Or, l’OCT est un examen rapide, reproductible et peu invasif dont la réalisation est adaptée à la population pédiatrique. Son utilité réside aussi dans sa capacité à analyser l’angle irido-cornéen avec une réalisation plus aisée chez un jeune enfant qu’une gonioscopie au verre contact [27] . Conclusion Les résultats de cette étude semblent montrer qu’un OCT de qualité suffisante peut être réalisé chez des enfants âgés de 4 à 18 ans et surtout qu’il pourrait aider au diagnostic différentiel entre patient glaucomateux et patient sain ou hypertone. Les paramètres OCT les plus importants à considérer semblent être avant tout la valeur moyenne de la couche des FNR et celle des quadrants supérieur et inférieur. La valeur seuil de 90 microns relevée pour l’épaisseur globale des fibres rétiniennes péri-papillaires paraît être un marqueur spécifique de l’atteinte glaucomateuse de l’enfant. Ce seul examen ne permet pas de porter un diagnostic de certitude mais peut être une aide au diagnostic et au suivi des enfants suspects de glaucome ou d’hypertonie. L’arrivée sur le marché de s nouveaux OCT en domaine spectral améliorant la précision des coupes réalisées permettra sans aucun doute une analyse plus fine des fibres nerveuses péri-papillaires aidant à poser le diagnostic de glaucome juvénile à un stade très précoce en sachant que, quel que soit l’OCT utilisé, son interprétation restera indissociable de l’examen clinique. Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont aucun intérêt financier. Références [1] M.O. Gordon J.A. Beiser J.D. 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