根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月～2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况。结果手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件。结论运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量。